Elaborado por Priscila Ikeda – OAB/MT 18.596.

Nas últimas semanas, muito tem se discutido sobre o recente julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) que entendeu que, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista. Mas o que isso significa?

Primeiramente, é importante esclarecer que o Rol da ANS é uma lista de procedimentos e eventos editada pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, agência responsável pelos planos de saúde, que determina os tratamentos, exames, medicamentos, terapias e cirurgias que possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Há 15 anos vinha sendo construído um entendimento que esse rol seria apenas uma lista norteadora e exemplificativa contendo os procedimentos mínimos, ao passo que a ANS não teria competência para limitar o atendimento que deve ser fornecido ao paciente. Contudo, com advento desta decisão do STJ, os planos de saúde estão legitimados a fornecer apenas os tratamentos e procedimentos que expressamente constem na lista da ANS.

Atualmente o rol da ANS conta com aproximadamente 3.300 procedimentos previstos, sendo atualizada a cada dois anos, o que claramente não acompanha a evolução da medicina e da ciência, que diariamente atualizam as terapêuticas e tratamentos, além do constante surgimento de novas doenças. Anteriormente bastava que o médico do paciente prescrevesse e fundamentasse a terapêutica ao paciente que o plano de saúde seria obrigado a fornecer esse tratamento. Agora, com a decisão do STJ, os planos podem restringir a cobertura de acordo com esses 3.300 procedimentos constantes no rol da ANS.

Contudo, essa regra não é absoluta, pois na própria decisão o STJ fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiam procedimentos não previstos na lista. A exemplo, temos o caso em que haja recomendação médica para determinada terapia e não exista outro tratamento substituto terapêutico no rol da ANS. Nesses casos, além da indicação médica, é necessário também a comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos.

Ainda, é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol.
Vale ressaltar, que esta decisão ainda é passível de recurso e pode ser alterada.

De todo modo, o que se infere é a criação de um novo obstáculo para o fornecimento de tratamento pelos planos de saúde, contudo, o direito constitucional do paciente de acesso à saúde não poderá ser negado, existindo alternativas e excepcionalidades que devem ser analisadas caso a caso.

PALAVRAS-CHAVE: PLANOS DE SAÚDE – ROL ANS – SAÚDE SUPLEMENTAR – TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS – STJ – ACESSO À SAUDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

 
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